Cadre de référence - Services posthospitaliers en réadaptation fonctionnelle intensive en interne et soins subaigus 2010

4. Réadaptation gériatrique

Définition
Un ensemble de services visant la personne âgée présentant une pluripathologie, des comorbidités compliquant le processus de réadaptation et la prise en charge, ainsi qu’une fragilité avec des  incapacités dans plus d’un domaine (cognitif, physique, nutritionnel, sensoriel, psychologique, relationnel, etc.). La personne nécessite une évaluation systématique des éléments de vulnérabilité et de complexité. Elle a un potentiel de réadaptation mais ne cadre pas dans une approche traditionnelle
de réadaptation intensive: une individualisation de l’intensité des thérapies au niveau de la fréquence, de la durée et des modalités est requise et est essentielle lors de la planification des interventions. Généralement, elle prend plus de temps à atteindre les objectifs de réadaptation. En somme, c’est une personne dont l’état de santé est fragile et facilement déstabilisé, et ce, de façon importante. Elle requiert une approche spécialisée en réadaptation gériatrique.


Critères spécifiques d’admission
-Respect de tous les critères d’admission généraux
-Clientèle visée majoritairement âgée de 75 ans et plus, présentant les caractéristiques ci-dessous:
-La clientèle avec déficits sensoriels (visuels, auditifs) importants, non compensés par des aides techniques doit être orientée en réadaptation gériatrique.

La présence de 2 ou plus de ces critères chez une personne âgée détermine le besoin d’une approche spécialisée en réadaptation gériatrique:
–plusieurs comorbidités nécessitant un suivi actif ou facilement instables et traitées avec une polymédication;
–hospitalisation au cours de l’année ou durée prolongée (> 21 jours) de la présente période d’hospitalisation;
–deux chutes ou plus dans les 3 à 6 derniers mois;
–déficits cognitifs, interférant avec la réalisation des habitudes de vie et nécessitant une supervision étroite, dont les troubles des fonctions exécutives: troubles d’activation (difficulté à initier une activité), manque d’autocrtique (difficulté à évaluer
l’impact de ses actions), difficultés d’apprentissage (difficulté à capter et à garder en mémoire les nouvelles informations), etc.;
–dysphagie nécessitant l’implication d’une équipe spécialisée.


Critère d’exclusion : la clientèle avec un TCC, un TVA, une lésion médullaire traumatique, victime de brûlures graves ou amputée avec un besoin d’appareillage.

Critères de fin d’intervention en réadaptation à l’interne
-En accord avec les critères GÉNÉRAUX de fin d’intervention.

Information/documents requis lors de la demande d’admission
-DSIE document principal intégré.
-Rapport du professionnel de réadaptation sur le potentiel de retour dans le milieu de vie après la réadaptation.
-Fournir l’information sur les fournitures particulières ou le matériel spécialisé requis (pompes, tubulures, cathéters, surfaces thérapeutiques, matériel pour personne obèse, VAC, etc.).

Établissements receveurs
-Institut universitaire de gériatrie de Montréal
-CSSS Cavendish – CHR Richardson

Information/ documents requis lors de l’admission
-Fournir l’information et les documents requis lors de l’admission.
-Information mise à jour 24heures avant le transfert.